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失敗から学ぶ。。。医療編

またまた久々の更新です。
去る3月28日に東大 山上会館にて失敗学会・分科会シンポジウム「組織行動と組織の健全性診断システム」に参加し、非常に勉強になったのでレポートします。(写真)
主な講演はサイエンスライター阿部純子さんの「個人クリニックにおける医療ミス」と名古屋の医療法人尾張健友会千秋病院薬剤科でお務めの川路明人さんの「医薬品使用安全の取り組み」で、大変示唆に富んだ発表でした。

阿部さんはクリニック開業から運営全般に関わられた約5年に及ぶご経験をもとに、医療現場ではどのような原因でミスが発生し、その際の処置の仕方や対応法について語られました。

一方、川路さんからも、大きな病院での現場に潜む様々な医療誤認やそれによって引き起こされる事故の実態を生々しくお話しいただきました。

このお話を伺いながら、改めて実際の現場では多くの課題が山積していること、そして2月に香川県で起きた産婦人科医が一人で作業し、受精卵を培養する容器(シャーレ)を取り違えた事故(徳島新聞)での記者会見を思い出し、ずさんなのは管理体制だけではなく、事後の処理の対応や準備にも大いに問題があることを痛切に感じました。

そういう意味でも、やはり医療業界は一般社会とのコミュニケーションや情報発信の在り方を一から作っていかないと大変なことになるのではないでしょうか?
それには、健康管理と同じように、普段からの意識や行動が非常に重要になるのでしょう。

会は20人弱の出席で、講演終了後の懇親会でもほぼ全員が出席して、貴重な意見交換ができたので、必ず次回も参加したいと感じた次第。

LMDPでも取り入れていきたいテーマです。
(八村大輔)

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